Приложение 12
к Порядку проведения оценки
условий жизнедеятельности гражданина
Акт о предоставлении срочных социальных услуг
____________ "_____" ___________ 20____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
в лице ____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующий(ая) на основании ______________________, именуемый в дальнейшем
Наименование документа)
"Поставщик социальных услуг", с одной стороны, и
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
именуемый в дальнейшем "Получатель социальных услуг", с другой стороны,
составили настоящий акт о том, что Получателю социальных услуг
предоставлены следующие срочные социальные услуги
|
N п/п |
Наименование срочной социальной услуги |
Дата предоставления |
Срок предоставления |
Условия предоставления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|||
Вышеперечисленные срочные социальные услуги предоставлены в полном объеме и
в срок. Получатель социальных услуг претензий к объему, качеству и срокам
предоставления социальных услуг не имеет.
Поставщик социальных услуг: Получатель социальных услуг:
___________/____________________________ __________/____________________
подпись должность, инициалы, фамилия подпись инициалы, фамилия